健康保険の高額療養費制度

健康保険は、医療機関で診療を受けた場合であっても、支払いの一部を負担するだけで済みます。

しかし、それでも一部負担金が高額になることがあります。

同じ月に同じ保険医療機関で支払った一部負担金が、一定の額を超えたときは、請求すれば超えた分の金額が受けられます。

これは高額療養費といわれる制度です。

高額療養費概要

高額療養費は、同じ月に同じ医療機関ごとに支払った一部負担金が、自己負担限度額（年齢や標準報酬月額ごとによる）を超えた場合は、その超えた金額を受けられます。

同じ月同じ医療機関ごとに支払った一部負担金が21,000円以上になる人が、同一世帯で複数いる場合は、これらを合算して自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額です。

また、その月以前12ヶ月に、高額療養費を3回以上受けている場合は、4回目からは多数回該当として自己負担限度額が適用されます。

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70歳未満の高額療養費

70歳未満の被保険者等に係る高額療養費の自己負担限度額は、標準報酬月額をもとに所得区分によって5段階に分かれます。

所得区分ごとの自己負担限度額

当月以前12か月間に、すでに3回以上の高額療養費を受けており、4回目になったときは一部負担金が次の額を超えたときは、その超えた金額になります。

70歳から74歳の高額療養費

平成30年8月診療分からの自己負担限度額については以下の通り。

現役並み

一般及び低所得者

世帯合算

同じ月同じ医療機関であって、一部負担金が2万1千円以上のものが同じ世帯で複数いる場合は、これらを合算することができます。

ただし、70歳以上の場合は、金額の多少を問わず世帯合算の対象になります。

１．70歳以上の被保険者及び被扶養者の外来療養に係る額を個人単位で合算し、その金額が自己負担限度額を超えるときは、超える額が高額療養費として支給されます。

２．70歳以上の被保険者又は70歳以上の被扶養者が、同一の月に同一の病院から療養を受け、次の①②を合算した額が世帯合算の額を超えるときは、超えた額が支給されます。

①外来療養について適用した後に、残る一部負担金等の額を世帯合算した額

②入院分については、それぞれ同一の病院で支払った一部負担金を合算した額

３．70歳未満の2万1千円以上の自己負担額と70歳以上の自己負担額を世帯で合算して、70歳未満の高額療養費を適用します。

例

70歳以上・一般（2割負担）・外来２万5千円・入院5万円

40歳・標準報酬28万円（3割負担）・入院9万円

１．70歳以上の外来分

2万5千円－1万8千円＝7千円、7千円が払い戻しとなり、1万8千円が２．へ

２．70歳以上の上記①と②の計算

①1万8千円

②5万円

①＋②の合計6万８千円から世帯合算５万7600円を控除、１万４００円が払い戻し、5万7600は３．へ

３．70歳未満の人の2万1千円を超える自己負担額と5万7600円を合算

9万円＋5万7600円＝14万7600円が世帯の負担額

世帯の高額療養費限度額は、

8万100円－（医療費10割67万5千円－26万7千円）×１％＝8万4180円

14万7600円－8万4180円＝6万3420円の払い戻し

１．＋２．＋３．＝合計8万820円の払い戻し

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長期高額疾病（特定疾病）に係る支給額

被保険者又は被扶養者が、費用が著しく高額な治療を長期にわたって行わなければならないとして、厚生労働大臣が定める特定疾病に係る療養を受けた場合は、当該療養に係る一部負担金の額が1万円を超えれば高額療養費として支給されます。

厚生労働大臣が定める特定疾病

１．人工腎臓を実施している慢性腎不全（人工透析治療）

２．血友病

３．抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

１の患者であって、療養のあった月の標準報酬月額が53万円以上（上位所得者）の人は2万円となります。